Εξειδίκευση στην αναισθησιολογία, στην εντατική θεραπεία, στη χειρουργική, στην οφθαλμολογία και στην απεικονιστική διαγνωστική των ζώων

-

Αίτηση Συμμετοχής στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα του Κέντρου Επιμόρφωσης και Δια Βίου Μάθησης του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Application for Participation in the educational program of the Center for Training and Lifelong Learning of the University of Thessaly

Υποχρεωτικά πεδία *

Required fields *

Όνομα:

First Name:

Παρακαλούμε συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑMΜΑΤΑ το όνομα σας όπως αναγράφεται στο Δελτίο Ταυτότητας

Please enter your last name in CAPITAL LETTERS and as it appears on your Identity Card

Επώνυμο:

Last Name:

Παρακαλούμε συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑMΜΑΤΑ το όνομα σας όπως αναγράφεται στο Δελτίο Ταυτότητας

Please enter your last name in CAPITAL LETTERS and as it appears on your Identity Card

Πατρώνυμο:

Father's Name:

Παρακαλούμε συμπληρώστε το Πατρώνυμο στη γενική, π.χ. Γεωργίου

Please fill in the Father's name, e.g., George

Διεύθυνση Κατοικίας:

Home Address:

Κινητό Τηλέφωνο:

Telephone:

Email:

Φύλο:

Gender:

Άνδρας

Male

Γυναίκα

Female

Έτος Γέννησης:

Year of birth:

Επίπεδο εκπαίδευσης:

Education Level

Δευτεροβάθμια

Secondary Education

Μεταδευτεροβάθμια (ΙΕΚ, ΣΔΕ κ.α.)

Post-Secondary Education

Τριτοβάθμια (ΑΕΙ/ΤΕΙ)

Higher Education

Μεταπτυχιακό

MSc Degree

Διδακτορικό

Doctoral Degree

Προπτυχιακές σπουδές:

Undergraduate Studies:

Πανεπιστημιακό Ίδρυμα και Τμήμα Φοίτησης

University Institution and Department of Study

Μεταπτυχιακές σπουδές:

Postgraduate Studies:

Πανεπιστημιακό Ίδρυμα και Τμήμα Φοίτησης

University Institution and Department of Study

Διδακτορικές σπουδές:

Doctoral Studies:

Πανεπιστημιακό Ίδρυμα και Τμήμα Φοίτησης

University Institution and Department of Study

Επαγγελματική Ιδιότητα:

Professional Qualification

Άνεργος

Unemployed

Δημόσιος Υπάλληλος

Public Sector Employee

Ιδιωτικός Υπάλληλος

Private Sector Employee

Ελεύθερος Επαγγελματίας

Freelance

Συνταξιούχος

Retired

Eπιθυμείτε έκδοση τιμολογίου παροχής υπηρεσιών;

Do you want a service invoice?

ΝΑΙ

YES

OΧΙ

Όνομα/Τίτλος Επιχείρησης:

Company Name/Title:

ΑΦΜ Επιχείρησης:

VAT Number:

ΔΟΥ Επιχείρησης:

Διεύθυνση Επιχείρησης:

Company Address:

Φωτοτυπία Ταυτότητας

Photocopy of ID

Απαραίτητο Δικαιολογητικό Συμμετοχής

Necessary document of Participation

Φωτοτυπία Πτυχίου

Photocopy of Degree

Μέγεθος αρχείου μέχρι: 20ΜΒ

File size up to: 20MB

Δικαιολογητικό Εκπτωτικής Κατηγορίας

Discount Category Document

Παρακαλούμε συμβουλευτείτε τον Ενημερωτικό Οδηγό ή τη Σελίδα του Προγράμματος για να δείτε αν ανήκετε στις Εκπτωτικές Κατηγορίες

Please consult the Information Guide or the Program Page to see if you belong to the Discount Categories

Mε ποιον τρόπο ενημερωθήκατε για το πρόγραμμα εκπαίδευσης που παρακολουθήσατε;

How did you find out about the training program you attended?

Από συνάδελφο/φίλο/συγγενή

From a colleague/friend/relative

Από διαφήμιση σε ιστοσελίδες

From an ads in websites

Από την ιστοσελίδα του Κ.Ε.ΔΙ.ΒΙ.Μ.

From the website of Education and Lifelong Learning Center

Από τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης (π.χ. Facebook, Instagram)

From social media (e.g. Facebook, Instagram)

Έχετε συμμετάσχει ξανά σε εκπαιδευτικά προγράμματα του Κέντρου Επιμόρφωσης και Διά Βίου Μάθησης του Πανεπιστήμιου Θεσσαλίας;

Have you participated again in educational programs of the Training and Lifelong Learning Center of the University of Thessaly?

ΝΑΙ

YES

ΟΧΙ

Υπεύθυνη Δήλωση

Solemn Declaration

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, βεβαιώνω την ακρίβεια των ανωτέρω αναφερομένων στοιχείων

At my own risk and knowing the sanctions provided by the provisions of par. 6 of article 22 of Law 1599/1986, I certify the accuracy of the above mentioned data

Αποδοχή Όρων

Accept Terms

Ενημερώθηκα και Συμφωνώ με τους όρους για την επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου Ενημέρωση Επεξεργασίας Προσωπικών Δεδομένων

I have been informed and I agree to the terms for the processing of my personal data Personal Data Processing Update